Atendimento aos Hemofílicos em Consultório Odontológico

Causada pela deficiência do gene que modifica a habilidade do organismo para produzir fatores suficientes que gerem a coagulação, a hemofilia aparece em uma em cada oito mil pessoas.

Flávia Travaglini

A hemofilia é um distúrbio genético marcado por um sangramento prolongado causado pela diminuição ou ausência de um dos fatores de coagulação necessários para formação do coágulo sangüíneo. Essa doença é um exemplo típico de afecção hereditária, conhecida há muito tempo. O que ainda é pouco conhecido pelos Cirurgiões-Dentistas é a possibilidade de se tratar de um hemofílico normalmente no consultório dentário.

“O paciente hemofílico é um paciente normal que sangra. É um paciente que tem todas as atividades funcionais, mas tem uma deficiência na quantidade do fator de coagulação”, explica a Cirurgiã-Dentista Alessandra Mazzoni, que atende pacientes hemofílicos há mais de 10 anos no Hospital São Paulo. “É fundamental conhecer a história do hemofílico”, alerta.

A doença, causada pela deficiência do gene que modifica a habilidade do organismo para produzir fatores suficientes que gerem a coagulação, aparece em uma em cada oito mil pessoas, e é caracterizada pelo tempo de coagulação prolongado e tendência a hemorragias espontâneas ou resultantes de traumas. “A coagulação é promovida por diversos fatores de coagulação e dentro da hemofilia podem estar faltando um ou dois fatores, o que a gente chama de fator VIII ou fator IX”, explica a médica hematologista da unidade de Hemofilia do Hospital Brigadeiro – SP, Nivia Maria Foschi.

A hemofilia A é o transtorno mais freqüente da coagulação – deficiência recessiva ligada ao sexo, do fator VIII de coagulação. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), esse tipo de hemofilia representa 85% dos casos. A hemofilia B deve-se à deficiência do fator IX. Os dados clínicos e de laboratório são similares aos da hemofilia do tipo A.

Os distúrbios hemorrágicos são causados pela atividade deficiente ou pela ausência de determinados fatores necessários para coagulação sanguínea normal. Há três formas de o organismo efetuar a hemostasia: por meio do sistema vascular (vasoespasmo ou constrição), da agregação plaquetária e do mecanismo da coagulação, que envolve várias substâncias, dentre elas as proteínas plasmáticas, denominadas fatores de coagulação.
“Quando o paciente vai ser submetido ao tratamento odontológico precisa ter um atendimento hematológico simultâneo, para que, estabelecido um plano do que precisa ser feito com o paciente, o hematologista programa que é a reposição de fator que o paciente vai precisar”, alerta a médica. “O profissional de Odontologia deve estar sempre atento a uma história. Ele nunca pode esquecer que a história do paciente é muito importante, a história do paciente e a história familiar. E o profissional de Odontologia também pode solicitar alguns exames preliminares. Se verificar que tem alguma coisa que não está compatível, deve sempre conversar com o médico do paciente”.
Nos últimos anos novos métodos para extrair e utilizar somente os fatores deficientes da coagulação dos concentrados de plasma têm sido desenvolvidos. Recentes avanços tecnológicos em engenharia genética estão introduzindo concentrados produzidos por tecnologias recombinantes, os quais não são derivados do plasma.

Como explica a Cirurgiã-Dentista, uma simples extração dentária tem que ser feita com horário marcado. Isso porque, “o paciente deve estar com o exame em dia para saber se tem quantidade suficiente de fator no sangue. Então, administra-se uma infusão de fator de coagulação que é conseguido pelo hospital – é um tratamento muito caro, por isso é dado pelo governo – e o paciente toma a dose relativa ao tratamento que vai ser feito. Em uma extração dentária é preciso aumentar o nível em pelo menos 100% do fator, por no mínimo 5 dias. Agora nós temos um novo protocolo da ANVISA em que estamos tentando fazer uma aplicação prévia de fator no dia da extração, se for uma extração simples, porque se for uma extração mais complicada temos que tomar cuidados extras e coloca-se no local um produto muito interessante que é o selante de fibrina. O produto é colocado dentro do alvéolo, veda-se bastante, faz-se uma sutura bem obliterante, e orienta-se o paciente a evitar quente, evitar exercícios para manter o coágulo”.

Segundo ela, o selante de fibrina serve para imitar a fase final da coagulação. “O paciente ainda toma um fator prévio, mas nós estamos tentando fazer com que nem todos precisem tomar esse prévio, que se consiga fazer só com o selante. Isso porque, além da reposição do fator, existem outras coisas que podem ser feitas como a utilização de substâncias antifibrinolíticas, estimuladores de fator, como é o DDAVP para alguns tipos de hemofilia A, ou Von Wilebrand que é uma outra coagulopatia, e selante de fibrina. Esses são procedimentos que podem ser realizados num paciente para se diminuir o número de infusões de fator que ele vai tomar”.

O tratamento da hemofilia consiste na reposição da substância faltante, o fator de coagulação, nos episódios hemorrágicos. “A reposição desse fator, é uma reposição para algumas horas, que é o tempo de vida desse fator, que pode ser entre 12 e 36 horas, e num próximo trauma, ou às vezes no mesmo trauma há necessidade de reposição de fator de mais de uma vez”, revela Nivia. “Se as unidades odontológicas e hematológicas são na mesma instituição, facilita muito para os dois profissionais, porque a interrelação dos dois é muito grande e podem discutir os procedimentos a serem realizados”.
De acordo com a ANVISA, o suprimento de sangue e hemoderivados tem o seu gerenciamento, formulação da política, fiscalização e controle sob a responsabilidade da GGSTO – Gerência Geral de Sangue, Outros Tecidos, Células e Órgãos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A prestação de serviços hemoterápicos é da responsabilidade da hemorrede pública estadual e municipal (Hemocentros e suas unidades), complementada pela iniciativa privada (Serviços de Hemoterapia e Bancos de Sangue). A participação efetiva do Ministério da Saúde na formulação da política e da gestão da hemoterapia nacional deu-se a partir de 1980, com a criação do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados (Pró-Sangue), hoje na área de Sangue da ANVISA.
Para tratar a hemofilia é necessária a garantia de suprimento adequado e constante de hemoderivados. Para isso, os medicamentos utilizados são: concentrados de fatores VIII e IX (hemofilia A e B), concentrado de complexo Protrombínico (hemofilia com inibidor), e desmopressina (para a doença de Von Willebrand e Hemofilia A leve).

“Às vezes encontramos alguns pacientes leves que não fazem um acompanhamento médico muito adequado ou muitas vezes o paciente omite que tem algum problema de coagulação porque não quer ter o trabalho de ficar indo e voltando com profissionais”, conta a médica. “O paciente deve ser sempre alertado e investigado. O Cirurgião-Dentista não deve tomar nenhuma conduta mais agressiva sem que tenha a certeza de que o paciente não tenha nada”.

Conforme explica a Cirurgiã-Dentista Alessandra Mazzoni, “se o paciente chegar sem sangramento, pode-se fazer o tratamento normalmente. O que o Cirurgião-Dentista deve tomar cuidado? Basicamente, para qualquer dentista que não esteja acostumado a tratar com hemofílicos: não fazer anestesia troncular, porque requer aplicação prévia do fator, quando for colocar grampos de tratamento de canal evitar dilacerar a gengiva, tentar colocar só na coroa – evitar machucar com os grampos, evitar de colocar sugadores muito potentes no assoalho lingual, por pode machucar e formar um hematoma, e na moldagem tomar cuidado para ser uma moldeira do tamanho adequado, para não ferir a gengiva. Além disso, raspagens de periodontia, se possível, supra gengivais, quando for subgengival, bem leve, quando notar que já começou a ter um sangramento, fazer uma compressa com gelo e medicar o paciente. Até uma anestesia infiltrativa pode ser feita, desde que se faça devagar, e o mínimo de punções possíveis para não formar hematomas na região”. E aconselha: “Vai precisar de uma extração dentária, uma raspagem subgengival, uma cirurgia ou alguma coisa mais invasiva, e você não quer fazer? Indique para o especialista. Se você quiser fazer, ligue para o hematologista, especialista em hemofilia, converse. Ele orientará que tipo de medicação esse paciente vai ter que tomar antes – geralmente é o hemoderiado.”